Legge 104/92: richiesta di 10 ore annuali di permesso retribuito aggiuntive

Dati personali

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In servizio nel plesso di —Seleziona un'opzione—LodiCasalpusterlengoCodognoSant'Angelo del CPIA di Lodi

in qualità di —Seleziona un'opzione—docenteata

con contratto a tempo —Seleziona un'opzione—determinatoindeterminato

Richiesta di 10 ore annuali di permesso retribuito aggiuntive, legge 104/92

- Numero di ore chieste: —Seleziona un'opzione—1 ora2 ore3 ore4 ore5 ore6 ore7 ore8 ore9 ore10 ore

Dalle ore

Alle ore

Del giorno

Oppure

Numero di giorni:

Dal

Al

Selezionare i motivi della richiesta

portatore Hassistenza a portatore h

per visita medico/specialisticaper esami strumentaliper analisi chimico-cliniche e microbiologicheper cure mediche frequenti legate alla patologia

Certificazione

Le ore richieste vanno tassativamente giustificate con documento rilasciato da chi eroga la prestazione.

• Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.

• Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza dell’art.75 del D.P.R. 28.12.2000, n.445 relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l’Amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione.

Allegati

Allego la seguente documentazione:

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