Comunicazione di assenza per motivi di salute

1. Il personale docente e ATA può utilizzare questo modulo per richiedere assenze.
2. Il modulo deve essere compilato nelle parti di proprio interesse.
3. Si raccomanda di inserire un indirizzo di posta elettronica valido a cui verrà inviata copia della richiesta.


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    Freccia Dati personali

    Nome (richiesto)

    Cognome (richiesto)

    Luogo di nascita (richiesto)

    Data di nascita (richiesta)

    Email (richiesta)

     

    In servizio nel plesso di del CPIA di Lodi

    in qualità di

    con contratto a tempo


    Freccia Richiesta di assenza

    Numero di giorni:

    Dal

    Al

    Motivo della richiesta
    MalattiaDay HospitalRicovero ospedalieroGrave patologia (art. 17, c. 9 CCNL)Visita specialistica

    Nel suddetto periodo sarò reperibile al seguente recapito:

    La visita specialistica sarà effettuata nella seguente fascia oraria:

    e presso la seguente struttura pubblica/convenzionata:

    Freccia Note

    Freccia Allegati

    Mi impegno a presentare, al rientro in servizio, la seguente documentazione giustificativa:

    Per alcune richieste è necessario allegare una dichiarazione sostitutiva ex art. 47 del DPR 445/2000.
    Sono ammessi i formati pdf, rtf, odt, doc, docx:

     

    Scarica il modello di dichiarazione sostitutiva: formato .docx

    Scarica il modello di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà: formato .doc


    Il trattamento dei dati da lei forniti è effettuato ai sensi del D.Lgs 196/2003.
    I dati forniti sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie alla procedura.
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