Interdizione dal lavoro per gravi complicanze della gestazione

1. Il personale docente e ATA può utilizzare questo modulo per presentare la domanda di interdizione dal lavoro per gravi complicanze della gestazione – (art.17 c.2 lett. a D. Lgs 26/03/2001 n. 151)
2. Il modulo deve essere compilato nelle parti di proprio interesse.
3. Si raccomanda di inserire un indirizzo di posta elettronica valido a cui verrà inviata copia della richiesta.


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    Nome (richiesto)

    Cognome (richiesto)

    Luogo di nascita (richiesto)

    Data di nascita (richiesta)

    Email (richiesta)

     

    In servizio nel plesso di del CPIA di Lodi

    in qualità di

    con contratto a tempo


     
    CHIEDE
     

    di poter usufruire dell’interdizione dal lavoro per gravi complicanze della gestazione, prevista dall’art. 17 c.2 lett. a del D.L. 26 marzo 2001, n. 151, a decorrere

    dal

    al

    per numero giorni

    A tal fine allega:

    - (sono ammessi i formati pdf, rtf, odt, doc, docx
    copia del certificato medico di gravidanza;

    - (sono ammessi i formati pdf, rtf, odt, doc, docx)
    copia del certificato di gravidanza attestante le gravi complicanze della gestazione e il periodo di astensione dal lavoro (rilasciato dal ginecologo del Servizio Sanitario Regionale o dall’ASL di competenza) ;

    - (sono ammessi i formati pdf, rtf, odt, doc, docx)
    copia dell’istanza di astensione anticipata dal lavoro per interdizione, presentata all’ASL di competenza di (inserire il nome dell'ASL).


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